Эректильная дисфункция (ЭД) – постоянная или временная неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта - является важной социальной и медицинской проблемой во всем мире [1].
По данным прогноза I.A. Ayta et al. [2], число пациентов с ЭД в мире возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году (в т.ч. в Европе составит более 11,9 млн. человек, в Северной Америке – более 9,1 млн., в Африке – более 19,3 млн, в Азии – более 113 млн).
Одна из главных проблем, с которой сталкивается пациент, это признать само существование ЭД как проблемы, которая ухудшает качество жизни (КЖ) больного. Многие мужчины стесняются обсуждать вопросы сексуального статуса с лечащим врачом - терапевтом. Все это способствует снижению комплаенса и ухудшает качество лечения пациента вообще и конкретного заболевания в частности [3,4].
Настоящий обзор посвящен рассмотрению вопросов диагностики и особенностям лечения ЭД у больных терапевтического профиля.
Исторические аспекты, распространенность заболевания и факторы риска
Одно из первых сообщений, о нарушениях в сексуальном статусе у пациента терапевтического профиля (повышении либидо и ускорении семяизвержения при туберкулезной интоксикации) датируется 1915 годом [5]. Понятие ЭД сформировалось в конце 70-х начале 80-х годов [6].
В отечественной литературе вопросы сексуального здоровья кардиологического пациента впервые были подробно освящены в монографии Н.В. Эльштейна [7], в которой приведены рекомендации В.П. Зайцева. и В.С. Кошелева [8] по восстановлению сексуальной активности больного, перенесшего инфаркт миокарда в зависимости от толерантности к физической нагрузке (не менее 300 кг/мин, что соответствует энергозатратам при подъеме по лестнице на 1-2 пролета без патологических признаков).
Частота и распространенность ЭД изучалась в одном из первых крупных рандомизированных исследований (Massachusetts Male Aging Study – MMAS, 1994), в котором участвовало 513 человек, и была показана четкая связь развития ЭД с возрастом (у 70-летних мужчин она встречается в 3 раза чаще, чем у лиц в 40 лет), артериальной гипертензией, сердечно - сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов, доброкачественной гиперплазией простаты [9]. Так ЭД развивается у 15% больных, которые лечатся по поводу гипертонической болезни (ГБ) и у 39% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [9, 10]. Если больные ГБ и ИБС курят, то этот процент увеличивается соответственно до 20% и 56%. Кроме того, у 60% обследуемых имела место гиперхолестеринемия, причем у 90% больных данной группы по результатам Доплеровского исследования выявлялись изменения в пенильных артериях [11].
Частота ЭД у больных сахарным диабетом (СД) колеблется в зависимости от возраста и тяжести заболевания от 27,5% до 59% [12]. У пациентов с ЭД также выявлялся повышенный уровень фибриногена в крови [13]. Девяносто процентов людей, страдающих депрессией, отмечали различной степени выраженности ЭД [14].
И, наконец, было показано, что ЭД является одним из ранних симптомов («красным флагом»), сигнализирующим об атеросклеротическом поражении артериальных сосудов вообще и сердца в частности [15]. С целью выявления ранних признаков атеросклероза Kaiser D.и соавт. [15] провели обследование 27 здоровых людей и 30 больных с наличием ЭД, но без сопутствующих заболеваний. Исследовались соотношение интима медиа, скорость пульсовой волны, эндотелий зависимая вазодилатация брахиальных артерий. У пациентов с ЭД происходило статистически достоверное снижение эндотелий зависимой дилатации брахиальных артерий, по сравнению с группой контроля (1,3% против 2,4%, p=0.014), и заметно уменьшалась реакция на нитроглицерин (13,0% против 17,8%, p<0,05). Данное исследование продемонстрировало значимость нарушений системы NO-цГМФ[1] в регуляции сосудистого тонуса у пациентов с ЭД, которые не имели сопутствующих заболеваний.
M. Pritzker [16] привел анализ наличия факторов риска (ФР) развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), результатов стресс-теста и ангиографии у 50 асимптомных пациентов с ЭД в возрасте 40-60 лет. ФР были выявлены у 80% обследуемых, у 28 из них был положительный результат стресс-теста. Изменения при коронарографии наблюдались у 20 человек: из них у 6 - стеноз левой коронарной артерии или 3-х сосудистое поражение; 14 - двухсосудистое и диагностически значимое поражение 1 сосуда. Последние имели меньший риск развития ЭД, чем больные с 2-х- или 3-х сосудистым поражением [17].
Таким образом, факторы риска развития ИБС являются и факторами риска развития ЭД [9, 18-22].
Физиология и патофизиология эректильной дисфункции.
Данный вопрос детально освящался в соответствующих руководствах и тематических обзорах [23-28]. Отметим только, что развитие ЭД тесно связано с нарушениями в парасимпатической нервной системе, высвобождении оксида азота, эндотелиально-релаксирующего фактора и с уменьшением содержания цГМФ, который метабилизируется через фосфодиэстеразу 5 типа (ФДЭ-5), а также эйкозаноидов и/или чувствительности к ним рецепторов [29, 30]. Определенная роль придается и оксидативному стрессу [31, 32]. Вышеизложенные механизмы обусловливают общность патогенеза ИБС, ГБ и нарушения эрекции [31, 32].
Таким образом, эректильная дисфункция может возникнуть как в результате недостаточной вазодилатации, вследствие дефицита NO и других вазодилатирующих субстанций, цГМФ, недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ, компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани, так и комбинацией этих причин.
Диагностика ЭД
Следует подчеркнуть, что собственно ЭД у пациента терапевтического профиля это всего лишь надводная часть айсберга, изолированное изучение которой приводит к схематическому (схоластическому) подходу и не способствует всестороннему решению проблемы. В конце концов, сексуальный статус это нечто большее, хотя именно снижение эрекции и составляет большую психологическую драму.
Перед врачом всегда возникают сложности, когда он пытается установить, в какой степени связаны (и связаны ли вообще) между собой сексуальное расстройство и соматическое заболевание [7]. Применение системного подхода и теории функциональных систем [33] помогают ответить на подобные вопросы. Кроме того, в сексопатологии это позволило выделить четыре звена обеспечения сексуальной функции у человека (составляющие копулятивного цикла) [34]: 1) нейрогуморальная («ответственны»-эндокринная система, регуляторные нервные центры); 2) психическая (кора головного мозга); 3) эректильная (нервные пути эрекционного рефлекса, половой член); 4) эякуляционная (простата, семенные пузырьки, нервные центры и пути эякуляционного рефлекса).
Поэтому когда идет речь об ЭД, необходимо понимать, что это только частная проблема общего процесса: нарушения копулятивной функции.
Считается, что ЭД в 80% случаев возникает ввиду различных органических причин и в 20% - обусловлена психологическими факторами, однако очень часто встречается сочетание этих факторов (см. табл. 1).
В диагностике ЭД принимают участие врачи различных специальностей (терапевт, эндокринолог, невропатолог, уролог, психотерапевт, сексопатолог). Важная роль в интеграционном процессе по раннему выявлению ЭД отводится именно лечащему врачу - терапевту. Изучение анамнеза, детальное клинико-инструментальное обследование, оценка предшествующей медикаментозной терапии, использование адаптированных опросников, таких как международный индекс эректильной функции (IIEF) [35] и даже элементарные вопросы врача, посвященные сексуальной активности пациента уже помогают заподозрить синдром ЭД и провести целенаправленный диагностический поиск, который представлен на схеме 1 [24, 36].
Один из первых вопросов, который должен задать себе врач, беседуя с больным, предъявляющим жалобы (активно или пассивно) на проблемы в сексуальном статусе, посвящен возможности развития медикаментозно индуцируемой ЭД, которая по данным различных авторов выявляется в 10-25% случаев [36-39] (см. табл. 2).
Механизм развития ЭД связан как с воздействием лекарства на сердечно - сосудистую систему, так и через нарушения в центральной нервной системе и гормональной регуляции сексуальной функции [24].
Таблица 1 Классификация причин эректильной дисфункции.*
Таблица 2 Лекарственные средства, способствующие возникновению эректильной дисфункции (по Jackson G, 2002.с изменениями и дополнениями) [36].
Так, тиазидные диуретики и b - блокаторы в 10-20% случаев приводят к ЭД [40]. Это может быть результатом системного снижение АД или возможного прямого действия медикаментов на гладкую мускулатуру сосудов. Подтверждением этой гипотезы может служить тот факт, что терапия ГБ a - адреноблокаторами не ассоциируется с ЭД, а даже способствует улучшению сниженной сексуальной функции при одновременном снижении АД [10].
Связь развития ЭД с приемом ингибиторов АПФ была показана при исследовании 101 больного ГБ. ЭД развилась у 26% пациентов, причем 70% из них принимали ингибитор АПФ [41].
Лечение ингибиторами моноаминооксидазы и трициклическими антидепрессантами [37], также как бензодиазепинами и селективными блокаторами обратного захвата рецепторов серотонина способствовало снижению либидо, развитию проблем с эякуляцией [42].
Фибраты (гемфиброзил), симвастатины могут приводить к развитию ЭД [43, 44]. Австралийский Комитет по побочным эффектам препаратов доложил о 42 случаях эректильной дисфункции, вызванной симвастатином и развившейся спустя 48 ч – 27 месяцев от начала лечения [45]. В 35 случаях симвастатин был единственным препаратом, который принимали больные, в 4–х случаях ЭД развилась вновь при возобновлении лечения.
Циметидин, дигоксин, метоклопрамид также как и анаболические стероиды влияют на эректильную функцию, вызывая супрессию продукции андрогенов [46].
И, наконец, было показано, что у 75% пациентов, проходящих реабилитацию по поводу хронического алкоголизма ЭД, связана с сочетанием психогенных и органических факторов (например, нейропатией)[37, 47].
Возможности лечения эректильной дисфункции
При обсуждении с пациентом проблемы ЭД, врачу необходимо, прежде всего, дать исчерпывающую информацию о синдроме и наметить приемлемые пути избавления от страдания: например отмена медикамента, вызвавшего ЭД, замена его другим и т.д. (табл. 2).
Методы лечения ЭД (табл. 3) развивались с конца 60-х годов и получили широкое распространение: от психотерапии (сексуальный тренинг) и протезирования полового члена в 1970 гг., реваскуляризации кавернозных тел, развития вакуумконстрикторных технологий и интракавернозной инъекционной терапии в 1980-х годах, до трансуретрального и пероралльного введения медикаментозных препаратов начиная с 1990-х гг. [23].
Широкое вовлечение врачей общей практики (в том числе терапевтов и кардиологов) в решение вопросов выявления и лечения ЭД во многом объясняется появлением ингибиторов ФДЭ5 – эффективных и достаточно безопасных средств первой линии для лечения ЭД, (наряду с вакуумконстрикторной терапией) [24,48].
Опасность состоит лишь в том, что пациенты, зачастую, назначают себе эти препараты, без выяснения причин ЭД и обсуждения показаний к их применению с врачом.
Таблица 3 Классификация методов лечения эректильной дисфункции [24] Блокируя расщепление цГМФ в пещеристом теле, ингибиторы ФДЭ5 усиливают релаксирующий эффект NO после сексуальной стимуляции, что обусловливает высокую эффективность препаратов этой группы, как при органической, так и психогенной ЭД.
По данным различных авторов прием ингибиторв ФДЭ5 не приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска при увеличении сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [49, 50]
В ряде контролируемых исследований на более чем 3700 пациентов в возрасте 19-87 лет [51] была показана безопасность, хорошая переносимость и высокая (50-88%) эффективность у кардиологических больных силденафила, который стал первым препаратом из этой группы, получившим широкое применение в клинической практике [52-57].
Так в двойном слепом, плацебо контролируемом, рандомизированном проспективном исследовании, которое было проведено в Бразилии 23 больным с ХСН, после приема 50 мг силденафила проводился 6 минутный тест на тредмиле. Было показано, что силденафил приводил к уменьшению ЧСС и АД, увеличению потребления кислорода во время нагрузки с 16,6±3.4 до 17,7±3.4 мл/кг в мин (p=0,025) и времени выполнения нагрузки с 12,3±3,4 до 13,7±3,2 мин (p=0,003) [58].
Результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, выполненого в Станфордском Университете (Калифорния) R.F. DeBusk и соавт. [59] в котором участвовало 70 пациентов ИБС, показало, что 12 недельный прием силденафила приводил к улучшению эректильной функции у 64% пациентов, увеличению частоты половых актов у 65% больных по сравнению с группой плацебо (21% и 19% соответственно).
Следует подчеркнуть, что ФДЭ5 отсутствует в кардиомиоцитах, поэтому ингибиторы данного фермента не влияют на контрактильную функцию сердца. Вместе с тем гемодинамические эффекты препаратов данной группы связаны с увеличением коронарного кровотока, что оказывает положительное влияние при хронической сердечной недостаточности, дилатационой кардиомиопатии, приводит к уменьшению повышенного легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии [50].
Назначая препараты данной группы (например силденафил) следует учитывать следующие особенности. У пациентов с высоким риском развития осложнений (табл. 4) стартовая доза силденафила должна быть минимальной (25 мг). Силденафил абсолютно противопаказан больным, которые принимают органические нитраты (нитроглицерин, сустак и др.), поскольку комбинированное воздействие на систему NO–цГМФ приводит к потенцированию гипотензивного действия. Кроме того, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени могут увеличивать концентрацию силденафила в крови и способствовать развитию побочных эффектов.
С другими лекарственными средствами ингибиторы ФДЭ5 можно сочетать, однако следует учитывать, общий путь метаболизма через систему цитохром P-450. Соответственно, лекарственные средства, способные угнетать этот путь задерживают выведение ингибиторов ФДЭ5 и пролонгируют их эффекты: антидепрессанты (флювоксамин, норфлюоксет и др); противогрибковые (флюконазол, кетоконазол и др); ингибиторы протеаз (индинавир, ритонавир); макролидные антибиотики (кларитромицин, эритромицин, тролеандомицин, но не азитромицин); другие (амиодарон, циметидин, ципрофлоксацин, грейпфрутовый сок) [60].
Таблица SEQ Таблица \* ARABIC 4
Пациенты с высоким риском развития осложнений при приеме силденафила
Продолжение >>>
|
