Побочные эффекты силденафила (головная боль, покраснение лица, диспепсия, заложенность носа, нарушения зрения) связаны с блокированием фосфодиэстеразы различных типов в кровеносных сосудах и сетчатке глаза. Вместе с тем, по данным различных авторов у 15-42% больных лечение силденафилом малоэффективно (связывают с возможным развитием тахифилаксии [61]). Поэтому применение силденафила в комплексной схеме (с интракавернозными иньекциями альпростадила [искусственный аналог простагландина Е1)] является перспективным [50, 62, 63].
В настоящее время появились новые препараты из этой группы – тадалафил и варденафил, которые отличаются друг от друга по химической структуре, длительностью действия и селективностю в отношении ФДЭ5.
Например, силденафил и варденафил избирательно ингибируют ФДЭ5 и, в меньшей степени, ФДЭ6, тадалафил – ФДЭ5 и ФДЭ11. Блокада ФДЭ6 в сетчатке глаза приводит к нарушениям цветового зрения, в то время как ингибирование ФДЭ11 не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Эффективность новых ингибиторов ФДЭ5 в целом сопоставима с силденафилом и составляет, по данным различных исследований, 80% и выше [64, 65]. Начало действия примерно одинаково у всех препаратов этой группы (30–60 мин), однако, время проявления клинических эффектов максимально у тадалафила (до 36 ч), что является его несомненным преимуществом, поскольку избавляет мужчину от необходимости уложить половой акт в определенные временные рамки, позволяет вернуть сексуальные отношения к индивидуальной норме [66, 67].
Безопасность и эффективность тадалафила и варденафила была показана в ряде контролируемых рандомизированных исследований.
Так, исследование Тадалафила проводилось на 4000 пациентах в 60 клиниках США. Только в 6 случаях сообщалось о развитии побочного эффекта. Смертельных исходов зарегистрировано не было [68, 69]. Прием Тадалафила не приводил к удлинению интервала QT, не вызывал нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма и оказался безопасным у пациентов, получающих гипотензивную терапию. Частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии Тадалафилом составила 0,39 на 100 человеко–лет против 1,1 у лиц, получавших плацебо и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин Великобритании – 0,6 на 100 человеко - лет [68, 69].
B. Brock. и соавт.[65] провели интегративный анализ 5 рандомизированных двойных–слепых плацебо–контролируемых исследований с параллельными группами, включавших 1112 мужчин. По данным анкетирования, среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе; абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75% по сравнению с 32% в группе плацебо. В конце лечения 81% мужчин, получавших Тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции. Эффективность препарата была сопоставима у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет, причем не зависела от этиологии ЭД.
Варденафил также оказался безопасным и высокоэффективным препаратом (в среднем 82%) как при психогенно обусловленной, так и при ЭД, вызванной органическими причинами [66, 70, 71].
Таким образом, введение в практику ингибиторов ФДЭ5 открыло новую эру в лечении пациентов с ЭД.
К лекарственным средствам других групп, применение которых возможно у больных с ЭД относятся a-адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), седативные препараты (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол), ингибиторы пролактина (бромкриптин), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат), периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь), фитопрепараты (тентекс–форте). Эффективность лечения данными препаратами составляет, по разным оценкам, не более 30% и используются они в основном при лечении психогенно обусловленной ЭД [72].
Однако вполне закономерен вопрос: «Как влияет возросшая сексуальная активность на сердечно-сосудистый риск, и какой должна быть степень сексуальной активности, что бы обеспечивалось хорошее качество жизни при отсутствии заметного увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений?». Ведь известно, что не только среди пациентов, но и среди врачей широко распространено мнение о, якобы, высоком риске внезапной смерти больных сердечно–сосудистыми заболеваниями во время полового акта. Результаты ряда экспериментальных исследований обнадеживают.
Во - первых, максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) во время коитуса составляет 120-130 уд/мин при повышении АД до 150-180 мм рт. ст. и статистически достоверно не отличается от ЧСС при повседневной физической активности, не сопровождается достоверным увеличением частоты желудочковых нарушений ритма и сопоставима с прогулкой на 1 милю (1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с. [73-75]
Во – вторых, как было показано J.E. Muller и соавт. [76], абсолютный риск инфаркта миокарда во время сексуальной активности у здорового 50 летнего человека составляет только 2 случая на 1 млн. мужчин¸ а ежегодный риск - 1%. Что касается мужчин с постинфарктным кардиосклерозом, то согласно результатам анкетирования 1774 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (в том числе 858 сексуально активных), абсолютное увеличение риска развития инфаркта миокарда во время или после сексуального события выявлено всего у 0,9% пациентов. Относительный риск инфаркта миокарда в течение 2 часов после сексуального контакта был равен 2,5% и не увеличивался после этого временного периода. Регулярные физические тренировки снижают этот риск [76].
Вместе с тем, риск внезапной смерти во время коитуса повышался в случае внебрачной связи (роль гиперактивации симпатической нервной системы) с партнершами более молодого возраста и ассоциировался с предшествующей погрешности в диете и употреблением алкоголя [77,78].
Таким образом, в рамках устоявшихся сексуальных отношений риск развития инфаркта миокарда не увеличивается. Наоборот, снижение или отсутствие сексуальной активности может влиять и на качество жизни мужчины и на ее продолжительность. Так, результаты Уэльского исследования, включавшем 918 мужчин в возрасте 45–59 лет, показали, что летальность за 10 лет наблюдения была статистически выше среди мужчин с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц) по сравнению с мужчинами, имевшими половой контакт 2 раза в неделю и чаще [79]
Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечного риска на международной конференции, проводившейся в университете Принстоуна (1999), были разработаны рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями [80]. Согласно «Принстонскому консенсусу» больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска c соответствующими рекомендациями по ведению пациентов (табл. 5).
Таким образом, прежде чем начать лечение ЭД, пациентов необходимо стратифицировать по группам риска развития сердечно-сосудистых осложнений и, на основании этого, выработать дальнейшую тактику ведения больного.
Таблица 5 Рекомендации по ведению больных с сексуальной дисфункцией, основанные на оценке сердечно-сосудистого риска*
Заключение
Эректильная дисфункция в большинстве случаев является проявлением общего патологического процесса (атеросклеротического поражения сосудистой системы) и может рассматриваться как синдром целого ряда заболеваний и ятрогенных вмешательств.
Своевременная диагностика ЭД должна строится на комплексном обследовании пациента с участием терапевта, который обеспечивает интегративный подход врачей - специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, писхотерапевт и др.) к диагнозу больного. Это позволит выявить заболевание сердечно-сосудистой системы в доклинической стадии, наметить профилактические мероприятия и снизить сердечно-сосудистую смертность.
Медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 – простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД, доступный, при наличии определенной подготовки, у врачей широкого профиля.
Стратификация пациентов с ЭД по группам риска позволяет врачу дифференцированно подходить к выработке рекомендаций таким больным.
|
