Хорошо известно положительное влияние физической нагрузки на течение сахарного диабета. Физические упражнения при диабете применялись в Индии за 600 лет до н.э. Однако в XVIIl и XVIII столетиях в медицине господствовало мнение, что больным сахарным диабетом физическая нагрузка противопоказана, а в период ухудшения течения диабета (декомпенсация) рекомендовался постельный режим. Более 100 лет назад благодаря работам М. Bouchardt и A. Trousseau было пересмотрено отношение к физической нагрузке, и она была включена в терапевтический комплекс. Тем не менее положительное влияние физической активности на течение диабета изучено недостаточно. Поэтому данная проблема в последние годы привлекает внимание как научных работников, так и практических врачей. Положительное влияние физических упражнений обусловлено повышением толерантности к углеводам во время мышечной нагрузки, поскольку последняя осуществляется за счет энергии окисления жиров и углеводов.
Физические упражнения активирует физиологические механизмы, оказывающие стимулирующее регуляторное влияние коры головного мозга на все системы организма. У здоровых людей физическая нагрузка повышает максимальное поглощение кислорода, снижает содержание триглицеридов в сыворотке крови и секрецию инсулина в ответ на прием глюкозы при отсутствии изменений толерантности к ней. Многочисленными исследованиями установлено, что у больных сахарным диабетом при физической работе повышается связывание инсулина эритроцитами, увеличивается аффинность инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшается метаболизм, снижаются гликемия, содержание кетоновых тел, сокращается потребность в инсулине, что свидетельствует об уменьшении инсулинорезистентности.
При физической нагрузке увеличивается поглощение глюкозы работающей мышцей почти в 20 раз по сравнению с периодом относительного покоя. Есть несколько объяснений этому феномену. Так, М.S. Goldstein считал, что при сокращении мышцы в ней образуется фактор мышечной активности, стимулирующий поглощение глюкозы. В период физической нафузки увеличивается поглощение инсулина мышцами предплечья, что, по мнению G. Dietze и М. Wicklmayer, может быть следствием влияния брадикинина. Повышение поглощения инсулина и глюкозы работающей мышцей, как считал Р. Felig, обусловлено увеличением местного кровообращения или улучшением инсулинорецепторного взаимодействия. Некоторые исследователи предполагали, что стимуляция поглощения глюкозы работающей мышцей связана с тканевой гипоксией. Однако М. Berger установил, что степень повышения поглощения глюкозы такой мышцей не зависит от выраженности гипоксии. Кроме того, имеются убедительные данные, что работающая мышца поглощает глюкозу и при отсутствии инсулина. Тем не менее большинство исследователей разделяют точку зрения, согласно которой основная роль в поглощении глюкозы работающей мышцей принадлежит инсулину, но эффективность последнего зависит от гликогенолиза и скорости окисления жирных кислот в мышце. Катехоламины регулируют оба процесса, причем небольшое повышение их уровня улучшает процессы поглощения глюкозы мышцами, тогда как выброс катехоламинов в большом количестве угнетает эти процессы. При блокаде действия катехоламинов с помощью индерала (b-блокатор) в работающей мышце собаки уменьшаются гликогенолиз и кругооборот СЖК, что приводит к повышению утилизации глюкозы мышцами.
Под влиянием физической нагрузки повышается связывание инсулина рецепторами эритроцитов, а тренированным лицам требуется меньше инсулина для нормализации содержания глюкозы в крови. Отмечается положительное влияние физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, обменные процессы с повышением толерантности к глюкозе. Ответ на физическую нагрузку больных диабетом во многом определяется степенью компенсации диабета и величиной физической нагрузки.
У здоровых людей в период умеренной физической нагрузки наблюдается отрицательная обратная связь между регуляцией образования глюкозы печенью и содержанием глюкозы в крови. Как показали исследования А.В. Jenkis и соавт., у больных сахарным диабетом 2 типа эти взаимоотношения нарушены. Утилизация глюкозы у таких больных в период физической нагрузки была снижена, но достоверно не отличалась от данных, полученных в контрольной группе, тогда как образование глюкозы печенью у больных диабетом 2 типа значительно снижено. Выявленные изменения объясняются нарушением глюкорегуляторного внепанкреатического механизма.
Изменения обмена веществ и секреция гормонов, регулирующих поддержание энергетического гомеостаза в организме, неодинаковы при кратковременной и длительной физической нагрузке. В первые 5-10 мин от начала нагрузки в качестве источника энергии используется гликоген мышц, но запасы энергии в виде гликогена незначительны по сравнению с жировой тканью. В случае, если имеется необходимость продлить физическую работу, организм переходит на энергообеспечение за счет жировой ткани, что сопровождается повышением уровня НЭЖК в крови. При этом повышаются активность липопротеиновой липазы в мышцах, концентрация длинноцепочечного ацетил-СоА, ингибирующего активность пируватдегидрогеназы, и снижается окисление глюкозы, а также активность малонил-СоА, который способствует повышению окисления жирных кислот. Наряду со снижением утилизации глюкозы развивается выраженная инсулинорезистентность и повышается активность гликогенсинтазы, что способствует восстановлению запасов гликогена в мышцах, который был почти полностью израсходован в первый период физической нагрузки.
В 1 час работы уровень глюкозы в крови, несмотря на ее повышенную утилизацию на периферии, почти не изменяется за счет повышения скорости образования глюкозы печенью в процессе гликогенолиза (около 75% глюкозы) и неоглюкогенеза (около 25%). Если физическая нагрузка продолжается, то уже к концу 1-го часа и в последующие часы содержание глюкозы в крови снижается. У практически здоровых людей через 2-3 ч интенсивной работы и при отсутствии приема пищи развивается гипогликемия. Показано, что если до начала физических упражнений испытуемые принимали достаточное количество углеводов (глюкоза, фруктоза), которые вызывали гиперинсулинемию, то гипогликемия развивалась уже через 30 мин от начала физической работы.
При коротком воздействии физической нагрузки наблюдаются умеренное повышение содержания инсулина, глюкагона, катехоламинов, гормона роста в сыворотке крови и повышение активации ренин-ангиотензиновой системы. Длительная физическая нагрузка (более 1-2 ч) сопровождается снижением уровня инсулина и тестостерона в сыворотке крови, умеренным увеличением концентрации глюкагона, катехоламинов, кортизола, пролактина, ТТГ и значительным увеличением уровня СТГ.
Повышение поглощения глюкозы мышцами в период физической нагрузки обеспечивается инсулином, но, как показали исследования последних лет, этот эффект связан с повышением активности глюкозных транспортеров, в частности ГЛЮТ-4, которые под влиянием инсулина транслоцируются из внутри клеточного пула на клеточную мембрану.
Интересные в этом плане данные представлены на 59-й ежегодной конференции Американской ассоциации диабетологов. Известно, что инсулин и физическая нагрузка вызывают транслокацию глюкозных транспортеров в скелетных мышцах. Инсулин одновременно со стимуляцией ГЛЮТ-4, что сопровождается их фосфорилированн ем, оказывает подобное влияние на неидентифицированный белок с мол. м. 28 000, выявляемый в пузырьках адипоцитов, содержащих количества ГЛЮТ-4. Инсулин и физические уп ражнения в мышцах крыс вызывали увеличение ГЛЮТ-4 в клеточной мембране при уменьшении их содержания микросо мальной фракции. Инсулин дополнительно достоверно повышал активность протеинкиназы, составляющей комплекс с пузырьками, содержащими ГЛЮТ-4. Если инсулин повышал фосфорилирование ГЛЮТ-4 и неидентифицированного белка р28, то физические упражнения не вызывали повышения фосфорилирования указанных белков. Эти данные подтверждают предположение, что механизмы повышения утилизации глюкозы в мышцах, наблюдаемого при стимуляции инсулином или физическими упражнениями, различны.
L.S. Verity и А.Н. Ismail изучали влияние 4-месячной программы физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему у женщин 59 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Контрольную группу составили больные, соблюдавшие обычный режим. Масса тела у женщин обеих групп оставалась прежней, однако у обследованных 1 группы увеличилось абсолютное и максимальное поглощение кислорода тканями. Содержание общего холестерина в сыворотке крови у них уменьшилось на 13%, а в контрольной группе — на 11%; снижение содержания холестерина ЛВП на 15% наблюдалось только в контрольной группе. Таким образом, физическая нагрузка играет важную роль в поддержании уровня холестерина ЛВП и снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Как показали исследования J.Т. Devlin и соавт. 7), у больных сахарным диабетом типа 2 достоверно увеличивается периферическая чувствительность к инсулину через 12-16 ч после физической нагрузки. Повышение периферической утилизации глюкозы при этом является следствием повышения отложения неокисляемой глюкозы, т.е. увеличения запасов гликогена. Снижение концентрации глюкозы натощак после физической нагрузки происходит в результате уменьшения образования эндогенной глюкозы.
У больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению со здоровыми уменьшен фибринолитический ответ на физическую нагрузку, снижена фибринолитическая активность крови (1,26 против 2,2 в контроле), а содержание фибриногена плазмы (329 против 226 мг на 100 мл) и протромбиновое время (4,9 против 2,9 с) выше. Активирование фибринолиза под влиянием физической нагрузки наблюдали в обеих группах, но менее выражено оно было у больных диабетом. Антиатерогенное влияние физической нагрузки необходимо использовать в качестве лечебной процедуры, хотя механизм таких влияний пока не ясен.
Утренняя физическая нагрузка у больных сахарным диабетом в фазе декомпенсации приводит к нарастанию гипергликемии за счет преобладания функциональной активности контринсулиновых гормонов, поэтому послеобеденные часы (после 16 ч) являются оптимальным временем для проведения занятий лечебной физкультуры.
Н.И. Иванущак разработал рациональные двигательные режимы и критерии эффективности физической реабилитации больных диабетом в зависимости от степени тяжести болезни, наличия сопутствующей патологии и уровня физической работоспособности. Обследованы 123 больных сахарным диабетом (81 мужчина и 42 женщины; средний возраст 49,3 года); 17,8% больных диабетом 1 типа и 82,2% — диабетом 2 типа. Поздние осложнения сахарного диабета (ретинопатия, нейропатия, нефропатия) отмечались у 74%, повышенная масса тела — у 54,5%. Индекс Брока составил в среднем 37,2%. По степени тяжести заболевания больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили больные диабетом легкой степени тяжести (29 мужчин, 6 женщин; средний возраст — 49,2 года); 2 — больные диабетом средней тяжести (47 мужчин и 27 женщин; средний возраст — 19,3 года); 3 группу — больные со среднетяжелым течением диабета (5 мужчин, 6 женщин; средний возраст — 49,4 года). Контрольные группы составили 9 практически здоровых лиц и 10 человек, страдающих ожирением.
Всем больным проводилась комплексная терапия, включавшая диетотерапию, лечение сахароснижающими препаратами, методы физической реабилитации: ЛФК в зале и бассейне, занятия на тренажерах (велоэргометр, тредмил), подвижные ИГРЫ (настольный теннис, малый баскетбол, волейбол), лечебная дозированная ходьба, занятия на лыжах, трудотерапия и физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, электропроцедуры по показаниям).
У больных сахарным диабетом выявлено значительное снижение толерантности к физической нагрузке; общий объем выполненной работы составлял 408,6 кДж (у здоровых лиц — 739,7 кДж), мощность пороговой нагрузки — 83,5 Вт (у здоровых — 115,4 Вт). Выявлена зависимость снижения физической работоспособности от тяжести сахарного диабета.
При проведении велоэргометрии отмечено снижение гликемии, а после курса лечения — повышение физической работоспособности во всех группах. Достоверно повысились объем выполненной работы и величина пороговой нагрузки в 1 и 2 группах больных. Улучшились показатели, являющиеся индексом работоспособности и состояния сердечно-сосудистой системы. Выявлено улучшение показателей гемодинамики у больных всех групп после лечения.
Отчетливое снижение физической работоспособности отмечено у больных диабетом с повышенной массой тела по сравнению с аналогичными показателями у больных с нормальной массой тела, при этом зависимость от степени тяжести диабета сохранялась. Влияние повышенной массы тела на снижение физической работоспособности четко прослеживалось при сравнении показателя, характеризующего отношение пороговой мощности к массе тела. Увеличение таких показателей, как объем выполненной работы и пороговая мощность нагрузки, после лечения у больных диабетом с повышенной массой тела в 1 и 2 группах оказалось выше, чем в группах пациентов с нормальной массой тела. Анализ изменений сердечного нагрузочного индекса (СНИ) и "цены пульса" выявил тенденцию к снижению экономичности кровообращения у больных диабетом при физической нагрузке, нарастающую в зависимости от увеличения степени тяжести заболевания и избыточной массы тела.
На основании проведенных исследований установлена информативность ряда параметров: степени снижения гликемии, показателей физической работоспособности (мощность нагрузки, объем выполненной работы, СНИ, "цена пульса", отношение пороговой нагрузки к массе тела), что позволяет рекомендовать их в качестве объективных критериев эффективности физической реабилитации. При помощи этих параметров можно определить показания к физической реабилитации: компенсированность процесса у больных с легким, средним и среднетяжелым течением сахарного диабета. достаточность уровня физической работоспособности. отсутствие выраженных и распространенных ангиопатий. физиологическая реакция на проведение велоэргометрии. отсутствие динамики гликемии во время велоэргометрии.
Результаты исследований позволили составить программму физической реабилитации больных сахарным диабетом, которой представлены виды реабилитационных мероприятий объем физической нагрузки в зависимости от тяжести сахарного диабета и сопутствующего ожирения, рекомендуемая тренирующая частота сердечных сокращений (75-85% от максимальной) при проведении велоэргометрии. Осложнений при выполнении указанной программы не было.
М.Н. Солун отметил зависимость нарушения гемодинамического обеспечения дозированной физической нагрузки от уменьшения энергообеспечения. Низкие показатели толерантности к дозированной физической нагрузке, долее выраженные нарушения центральной гемодинамики и обмена адениловых нуклеотидов отмечались у больных, не занимающихся регулярно физическим трудом и физической культурой.
Для коррекции выявленных изменений авторы применяли терапию рибоксином (разовая доза 0,4 г, на курс лечения 25-6 г) или фосфаденом (разовая доза 0,5 г, на курс лечения 3-4 г) у 36 больных, что привело к достоверному повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению показателей энергообмена. Рибоксин участвует в синтезе адениловых нуклеотидов, улучшает микроциркуляцию и снижает тканевую гипоксию в связи с повышением в эритроцитах содержания 2,3-дифосфоглицерата, контролирующего диссоциацию оксигемоглобина на периферии. Фосфаден повышает интенсивность аэробного ресинтеза АТФ.
Лечебная физкультура является обязательным компонентом лечения больных сахарным диабетом. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Рекомендуются такие виды спорта как ходьба, бег, лыжи, коньки и т.п., позволяющие регулировать степень физической нагрузки в зависимости от состояния функции сердца и других внутренних органов, тяжести диабета. Участие в соревнованиях противопоказано, так как не только большая физическая, но и сопутствующая им психическая нагрузка приводит к повышению концентрации контринсулиновых стрессовых гормонов, способствующих декомпенсации Диабета и развитию кетоацидоза. Молодым больным показано заниматься различными видами спорта, тогда как лицам пожилого и престарелого возраста рекомендуются прогулки, работа в саду или огороде.
Лечебная физкультура и трудотерапия улучшают физическое и психическое состояние, оказывают положительное влияние на содержание глюкозы, липидов, холестерина и липопротеидов в сыворотке крови. При этом повышается уровень холестерина ЛВП и снижается содержание холестерина ЛОНП. Это происходит за счет повышения активности липопротеиновой липазы, которая ускоряет конверсию ЛОНП в ЛВП. Уровень общего холестерина практически не изменяется, а содержание триглицеридов в сыворотке крови под влиянием физических упражнений имеет тенденцию к снижению. У нетренированных лиц под влиянием физических нагрузок в течение 4-6 нед достоверно повышается максимальное использование кислорода при увеличении мышечного кровотока, снижается инсулинорезистентность в мышцах и печени за счет увеличения количества ГЛЮТ-4 и повышения активности гликогенсинтазы. В противоположность улучшению чувствительности к инсулину в скелетных мышцах и в мышце сердца, наоборот, отмечается снижение утилизации глюкозы.
Интенсивность снижения содержания глюкозы в крови определяется двумя факторами: повышением поглощения глюкозы из крови работающей мышцей и ускорением всасывания инсулина из места его введения (обычно конечности), благодаря усилению кровообращения при повышенной физической активности. Эти два фактора могут вызвать гипогликемическую кому, поэтому в день занятия физкультурой инъекцию инсулина необходимо сделать в область живота, а непосредственно перед физической нагрузкой принять дополнительно небольшое количество углеводов. Обычно рекомендуется 20 г углеводов до занятий физкультурой и через каждые 60 мин, если занятия продолжаются. В случае, если занятия физкультурой требуют больших физических затрат или продолжительны по времени, то углеводы принимают по 40 г каждый час, а доза инсулина в этот период должна быть снижена.
В качестве инсулина короткого действия может применяться хумалог, начало и пик действия которого наступают раньше, чем растворимых инсулинов. Поэтому необходимо в соответствии с этими особенностями проводить определенные коррекции. Если занятия физкультурой проводятся через 40-60 мин после инъекции хумалога, то гипогликемическое действие препарата будет значительно сильнее; если позже, то гипогликемическое действие хумалога будет менее выраженным.
Физическая нагрузка у больного с недостаточно компенсированным диабетом может привести к гипергликемии и появлению умеренного кетоацидоза, что сопровождается повышением содержания ацетона в моче. В связи с этим занятия физкультурой следует проводить лишь после компенсации заболевания.
Следует иметь в виду, что длительные занятия физкультурой (в течение нескольких часов) могут вызвать гипогликемию спустя нескольких часов или даже на следующий день. Это объясняется увеличением поглощения глюкозы мышцами (повышенная экспресс ГЛЮТ-4 в мышце, обусловленная физической нагрузкой) и почти полным исчезновением запасов гликогена в мышцах. Кроме того, длительная физическая нагрузка сопровождается увеличением содержания НЭЖК в крови и их повышенным окислением, что снижает чувствительность тканей к инсулину способствует развитию гипогликемии.
Велоэргометрия позволяет достоверно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Это важно для назначения дозированной физической нагрузки. Физические упражнения, объем которых устанавливается индивидуально для каждого больного, должны применяться в течение всего периода болезни. Занятия физкультурой способствуют сохранению здоровья и предупреждают развитие поздних осложнений сахарного диабета. Проспективное изучение влияния физических нагрузок на состояние здоровья 548 больных диабетом 1 типа в течение 7 лет показало, что имеются обратные взаимоотношения между степенью физической активности и частотой сосудистых осложнений и летальностью от диабета. У лиц мужского пола, регулярно занимающихся физкультурой, летальность была в 3 раза ниже.
Ежедневные физические упражнения должны быть составной частью комплексной терапии сахарного диабета. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию его стойкой компенсации при заметном снижении потребности в инсулине. Регулярные тренировки нормализуют липидный обмен, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных диабетом, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация и даже регресс сосудистых осложнений сахарного диабета.
Таким образом, дозированная физическая нагрузка способствует снижению уровня глюкозы в сыворотке крови как в период нагрузки, так и после нее. При этом отмечается уменьшение базального и постпрандиального уровня инсулина в сыворотке крови, что свидетельствует о повышение чувствительности к инсулину. Исследования показали, что на фоне систематических физических нагрузок наблюдаются достоверное снижение содержания гликозилированного гемоглобина в крови, улучшение профиля липидов в сыворотке крови с умеренным снижением уровня холестерина ЛНП и повышением количества холестерина ЛВП. В результате систематических занятой физкультурой наблюдаются снижение и нормализация АД, повышение расхода энергии, сопровождающиеся снижением массы тела, повышением потери жировой ткани. Даже на фоне постоянной массы тела происходят уменьшение количества жировой ткани в организме и увеличение "тощей" массы организмы, т. е. количества мышечной ткани. При этом отмечаются улучшение функции сердечно-сосудистой системы, увеличение силы и подвижности, улучшение самочувствия и повышение качества жизни.
Отличный обзор. Однако хотелось бы при всем при том познакомиться с планом (усредненным) тренировок разработанных Иванущаком Н.И. Жалко нет ссылки на работу. С уавжением, Юрий
