Самоконтроль (СК) в широком смысле слова — это учет больными сахарным диабетом, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии, глюкозурии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Корректнее использовать термин «самоконтроль» в узком смысле, лишь для обозначения СК обмена веществ, т.е. самостоятельного определения больными уровня глюкозы в крови или моче, что и будет являться предметом настоящей главы. С помощью современных методов экспресс-анализа больные самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре или поликлинике.
Основное условие профилактики и лечения диабетических микроангиопатий — стабильное поддержание близкого к нормальному уровня гликемии. Но лишь единичные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится «работать» над достижением хорошего метаболического контроля. Кроме того, длительно декомпенсированные больные адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение ее до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъективные ощущения при попытках достижения нормогликемии нельзя. Высказывание одного из основоположников диабетологии Э. Джослина (США) о том, что «инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля», стало особенно актуальным после внедрения тест-полосок (ТП) для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии.
Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться специальными ланцетами или тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев и шприцев-ручек. Существуют и устройства для автоматического прокола кожи ланцетами (Softclix, Penlet, Autoclix, BD-Lancer 5 и др.). Главное, чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и быстрее заживает. Традиционные ланцеты-скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного, частого СК.
Для определения гликемии больные могут использовать ТП как визуально (глазами, путем сравнения со шкалой-эталоном), например, Глюкохром Д, Haemo-Glucotest 20-800, Glucostix, Betachek, Diascan), так и вставляя их в портативные приборы — глюкометры. Существуют приборы двух типов. Первые — AccuCheck Active,Glucotrend, Reflolux (II, S, SF), One Touch (Basic, II, Profile, Basic Plus), Glucometer (II, M, Gx, 3, 4), Betachek, Diascan, Глюкохром M, Accutrend (GC, mini, alpha), AccuCheck Easy, CheckMate, Omnican, Supreme — так же, как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями. У других - Smart Scan Glucometer Elite, ExacTech, Precision Q-I-D, Glucocard II, Сателлит — используется электрохимический метод, когда прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой. Необходимое для анализа время занимает от 5 секунд до 2 минут.
Требования к точности визуального определения гликемии по ТП (без прибора): коэффициент корреляции с лабораторными данными («референс-методом») не должен быть ниже 0,91, а расхождение — не более 15%. Для глюкометров допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 10%, а коэффициент корреляции между данными прибора и лабораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Точность измерения зависит от вида ТП, срока и условий их хранения, навыков больного и других факторов. Так, при изменении гематокрита на 10% расхождение результатов с лабораторным методом в зависимости от типа ТП достигает 4-30%. При анемии результаты завышаются, при полицитемии — занижаются. Особенно значительное завышение результатов происходит при гематокрите ниже 35%, что часто отмечается у больных с терминальной стадией диабетической нефропатии.
Нередко полагают, что визуальный метод СК гликемии менее точен и надежен, чем приборный. Психологически это вполне понятно: цифра на дисплее прибора, например, 8,6 ммоль/л, внушает больше доверия, чем собственное суждение по шкале-эталону («между 7 и 9 ммоль/л, ближе к 9»). Однако эта разница точности обманчива: во-первых, она не имеет клинического значения (несущественна для последующей коррекции терапии — дозы инсулина и т.д.), а во-вторых — различие это лишь кажущееся. Как ни парадоксально, при использовании некоторых приборов точность результатов еще более зависит от умения и навыков больного (возрастает число потенциальных ошибок); кроме того, необходима калибровка прибора, возможны и ошибки в его работе. В настоящее время появились приборы, которые сводят эти ошибки к минимуму: в них требуется минимальное количество крови, полоска сама равномерно впитывает ее, не требуется стирания крови (AccuCheck Active, Smart Scan Glucotrend, Glucometer Elite). Прибор Accutrend GC, кроме глюкозы, определяет еще и холестерин, что важно для больных с гиперлипидемией. Как при визуальном, так и при приборном определении гликемии самое небольшое расхождение с лабораторными данными наблюдается в интервале от 3 до 14 ммоль/л. При других концентрациях глюкозы в крови точность результатов уменьшается. Поэтому у некоторых приборов есть возможность двойного (еще и по визуальной шкале) контроля.
Данные литературы и многолетний опыт показывают, что больные могут визуально оценивать гликемию по ТП с требуемым качеством; естественно, для этого необходимо не просто информирование о той или иной методике, но и тренировочный цикл обучения с закреплением практических навыков. Если больные предварительно только теоретически знакомятся с методом определения гликемии по ТП, то лишь 17% из них показывают удовлетворительную точность при практической работе. Поэтому обучение предусматривает присутствие врача рядом с больным в момент СК с целью проверки, насколько правильно тот оценивает результат. Ошибки (см. ниже) сразу же обсуждаются с больным и исправляются. Полученную в процессе СК величину гликемии больной затем сравнивает с лабораторными данными. Если повторять подобную процедуру трижды в день на протяжении 4-5 дней пребывания в стационаре, то корреляция визуальной оценки с референс-методом повышается, по нашим данным, с 0,87 до 0,97,а процент расхождения снижается с 17±1% до 8±1%. Таким образом, после соответствующей интенсивной тренировки во время цикла лечения и обучения у большинства больных может быть достигнута исключительная точность визуального определения гликемии по ТП, которая ничуть не уступает точности глюкометров. Высокий уровень совпадения с лабораторными данными сохраняется и в дальнейшем. Это еще раз подчеркивает значение обучения и систематической тренировки в применении СК глюкозы крови и свидетельствует о том, что использование приборов вовсе не обязательно. Они нужны лишь тем больным, которые не различают соответствующих оттенков окрашивания полосок из-за нарушения зрения (будь то следствие диабетической ретинопатии, других заболеваний глаз или, например, дальтонизма).
Если ТП разрезать вдоль ножницами (чего нельзя делать при пользовании прибором), расходы на средства для СК снижаются вдвое, причем результаты визуальной оценки по половинке ТП не менее точны, чем полученные по целой ТП. Таким образом, визуальный метод СК не уступает точности измерений с помощью глюкометра, однако он доступнее и дешевле.
Ошибки при работе с ТП делают не только больные, но и медицинский персонал. Чаще всего наблюдаются следующие погрешности:
1) Обильно протирают палец спиртом, его примесь может повлиять на результат анализа. Перед проколом кожа должна быть совершенно сухой. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой (это одновременно улучшит кровообращение и облегчит взятие крови) и насухо вытереть; спирт или другой антисептик использовать не нужно.
2) Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее «подушечке». Поскольку к окружающим предметам прикасаются, как правило, именно «подушечками» пальцев, проколы в этом месте более чувствительны и могут создать у больного отрицательное отношение к СК. При каждом посещении врач должен осмотреть кончики пальцев больного, обращая внимания на то, где располагаются следы проколов.
3) Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер капли крови при визуальной работе с ТП и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным. При визуальной оценке не обязательно, чтобы капля крови покрывала все тест-поле целиком, поскольку глаз человека в любом случае может оценить его окраску (именно потому при визуальном определении допустимо разрезать полоски вдоль с целью их экономии). Если используются ТП с двойным тест-полем (например, Глюкохром Д), то важно, чтобы капля крови захватывала обе половинки тест-поля (опять-таки необязательно полностью). Если же гликемию определяют с помощью прибора, то тест-поле нужно покрыть кровью целиком, иначе возникнет ошибка.
4) Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. Это случается, если первая капля недостаточно большая и не покрывает необходимую площадь. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета (нулевую точку), вследствие чего результат измерения будет ошибочным.
5) Не соблюдают время выдержки крови на ТП. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой. Очень часто путаница со временем происходит только потому, что во время измерения больного или медперсонал кто-то отвлекает.
6) Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшиеся на тест-поле кровь или вата при использовании прибора снижают точность измерений и загрязняют светочувствительное окошко глюкометра.
7) При работе с глюкометром забывают, вынув полоску, перепроверить полученный результат визуально, по цветовой шкале на флаконе (если это возможно). Проверка особенно важна, если прибор показывает уровень глюкозы крови в гипогликемическом диапазоне. В сомнительных случаях анализ нужно повторить или опираться на визуальную оценку.
Говоря о перспективных разработках, стоит отметить появление приборов для неинвазивного определения гликемии (Diasensor 1000, Glucowatch), но пока они еще имеют ряд недостатков, к тому же дороги. Главный вывод, который можно сделать из всего вышесказанного: гораздо важнее не то, чем определяет больной уровень гликемии, а насколько часто он это делает и как изменяет свое лечение на основании результатов СК. При наличии средств СК после цикла обучения от 60% до 75% больных сахарным диабетом 1 типа проводят самостоятельные измерения два раза в сутки и более, добиваясь хорошей компенсации заболевания. Следует помнить, что врач должен не менее 1 раза в год проверять у больного технику выполнения СК для выявления возможных ошибок.
